Tatu Koiranen

Euran ultra-onnettomuuden tutkintaselostus julkaistu

15 viestiä aiheessa

Toisessa ketjussa aiemmin käsitelty:

9/9/2019 at 11.09, Ilkka Mäkelä kirjoitti:

Kauttuan ilmailukerhon ultrakevyt on uutisten mukaan tehnyt epäonnistuneen ylösvedon Euran kentällä ja päätynyt metsään. vaurioituen pahoin. Lentäjä ei vahingoittunut vakavasti.

https://alasatakunta.fi/uutiset/ultrakevyt-kone-putosi--kauttuan-kentan-alue-eristetty-6.2.110899.f2cb72fb68

https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/01c38474-14db-4949-a611-288e342e7b8b

Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut tutkintaselostuksen. Lyhyt yhteenveto: Onnettomuustutkintakeskeskus tarjoaa ratkaisuna asiaan vihreän veran ääressä keksittyjä mikromanagerointiin tähtääviä lisäsäännöksiä ja määräyksiä, joilla estetään tai kielletään onnettomuuksien syntyminen. Tässä tapauksessa oppilas laitettiin pitkähkölle matkalennolle, vaikka oppilas olisi pitänyt laittaa lyhyelle paikallislennolle. Onnettomuustutkintakeskuksen mielestä asia ratkeaa lisäsääntelyllä, joka ei tosin olisi edes ehdotetussa muodossa estänyt oppilaan laittamista matkalennolle paikallislennon sijaan.

 

Linkki uutiseen: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2019/l2019-06ultrakevyenlentokoneenlento-oppilaalletapahtunutonnettomuuseurassa8.9.2019.html

Linkki tutkintaselostukseen: https://turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/ilmailuonnettomuuksientutkinta/2018/38jWfNJd3/Tutkintaselostus_L2019-06.pdf

 

Mielenkiintoinen tutkinta kaiken kaikkiaan. Kyse on ultrakoulutuksesta ja OTKES on kaivanut sitä varten esiin mm. Part-FCL:n vaatimukset lentopäiväkirjan täyttämiseen, joilla ei ole mitään tekemistä kyseisen onnettomuudessa harjoitetun lentotoiminnan kanssa. Standardimassoja lentomiehistölle on kaivettu Part-CATista, josta ne saadaan siis kaupallista ilmakuljetusta varten esimerkiksi Airbussin ohjaamoon. Kas kun ei lento- ja työaikarajoja otettu FTL:stä? OTKES ei tiedä mistä asetuksesta puhuu, ei tiedä mikä on AMC ja mikä on GM, eikä tiedä, kuka minkäkin normin on antanut tai keitä kyseiset normit koskevat. Sotku ja hankaluus vaikuttaa harrasteilmailun koulutuksessa lähinnä purjelentoon - ja sekin tilanne on juuri korjattu kun Part-SFCL julkaistiin. Ultria kun ei koske käytännössä yhtään mikään EASA-höpötys.

 

2.1.7 "Ilmoituksenvaraisen (DTO) koulutusorganisaation määrittää EASA-asetus" - ei määritä, sen määrittelee lentomiehistöasetuksen liite 8, asetus on komission antama, ei EASA:n.

2.7 "Lentoajan kirjaamisesta todetaan EASA:n lentotoiminta-asetuksen liitteessä Part FCL.050, että lentäjän on pidettävä luotettavasti kirjaa kaikista lennetyistä lennoista toimivaltaisen viranomaisen määräämässä muodossa ja sen määräämällä tavalla. FCL.050 AMC/GM määrittelee tarkemmin, miten lentoaika on kirjattava lentäjän lentopäiväkirjaan. Lentokoneiden lentoajat on kirjattava niiden matkapäiväkirjaan tai vastaavaan." - Lentotoiminta-asetuksessa ei ole liitettä Part FCL.050, eikä myöskään liitettä Part-FCL. "Part-FCL" on Euroopan komission lentoMIEHISTÖasetuksen 1178/2011 liite 1. Sitten on viitattu "FCL.050 AMC/GM":ään, jolla ilmeisesti tarkoitetaan AMC1 FCL.050:aa, jolla ei ole mitään tekemistä GM:n kanssa. Tämä ei ole osa lentomiehistöasetusta, eikä myöskään sen liite, vaan tämä on EASA:n julkaisema normi (Decision No 2011/016/R of the Executive Director of the EASA). Silläkään ei ole oikeastaan mitään väliä tämän kyseisen ultralennon kannalta, koska lentomiehistöasetuksen sovelmistala rajautuu ns. EASA-perusasetuksen (nykyisellään 1139/2018) mukaan, jonka liitteen 1 mukaisesta ilma-aluksesta on ollut kyse, eikä perusasetuksen alaista regulaatiota/normistoa sen vuoksi sovelleta ultrilla harjoitettavaan lentotoimintaan millään tavalla.

2.8.3 "Tutkimuksista vireystilan yhteydestä ihmisen suoritustasoon voidaan yleistäen todeta, että hyvin matala (väsymys) tai toisaalta hyvin korkea vireystila (stressi) johtavat heikkoon suoritukseen, mutta keskimääräinen vireystila mahdollistaa hyvän suorituksen" - mistä lähtien stressi on tarkoittanut tai ollut yhtä kuin korkea vireystila, jos toisessa äärilaidassa matalaa vireystilaa käsitellään väsymyksenä (eikä alhaisena stressinä?).

3.1 "Turvallisuuden hallintajärjestelmää ei vaadita kansallisen luvan mukaan toimivilta koulutusorganisaatioilta, mutta se voisi tarjota hyvän tavan varmistaa koulutuksen laatua. EASA:n DTO -koulutusmallin vaatimuksiin kuuluu turvallisuuspolitiikka ja poikkeamien raportointijärjestelmä." - Ei voisi. DTO:lla täytyy siis olla paperi jossa turvallisuuspolitiikka on määritelty ja DTO:n täytyy käsitellä raportoidut poikkeamat ja toimittaa poikkeama-asetuksessa tarkoitetut eteenpäin myös viranomaiselle 72 tunnin kuluessa (suurin osa esimerkiksi lentoon liittyvistä poikkeamista ei tätä vaadi, kun kyseessä ei ole vaativa (complex) tai suorituskykyinen (hpa) ilma-alus). Mitään muuta ei tarvitse tehdä, eikä DTO:n tai edes ATO:n turvallisuudenhallintajärjestelmä varmista millään tavalla koulutuksen laatua, paitsi ehkä vaatimustenmukaisuuden näkökulmasta (=näyttää paperilla hyvältä). Sisällöllinen laatu ja toteutuksen laatu jäävät järjestelmissä huomioimatta, ellei asiaan erikseen haluta kiinnittää huomiota, ja se huomion kiinnittäminen ei taas ole kiinni "turvallisuuspolitiikan" olemassaolosta tai olemassaolemattomuudesta. Yleisesti ottaen olen sitä mieltä, että monet näistä turvallisuuspolitiikkka -faneista tekevät sitä "turvallisuuspolitiikkaa" vain viranomaista varten, kun taas lentoturvallisuustyötä voisi tehdä lentoturvallisuuden edistämiseksi. Siis sen takia, että homma olisi turvallista, eikä sen takia, että "jos trafi kysyy" tai jotta täytettäsiin jonkun asiakirjan vaatimus. Kaikista hirveimmäksi homma menee silloin, kun "turvallisuuspolitiikkaa" tehdään viranomaisen miellyttäminen ensisijaisena tavoitteena.

3.1 "Osa harrasteilmailun säädöksistä on kansallisia, mutta osa säädöksistä tulee EASA:sta ja kokonaisuuden tulkinta on osoittautunut monimutkaiseksi." - tai ainakin vaikeaksi OTKESille. Tämäkin on ihan diipadaapaa kyseisen onnettomuuden kannalta, jota ei koske mikään EASA:sta tuleva säädös. SERA-lentosäännöt koskevat, mutta sekin on Euroopan komissiolta, ei EASA:lta. EASA:n AMC-materiaali SERAan ei koske ultria, koska siihen liittyvä toimivalta EASA:lla perustuu EASA-perusasetukseen, jonka soveltamisalan ulkopuolella ultrat ovat. SERA itsessään ei ole EASA-perusasetuksen alainen asetus, juuri sen takia, jotta se koskisi kaikkia.

3.1 "Yksinmatkalennon päätteeksi, lähes 10 tunnin kuluttua koulutuspäivän alkamisesta, oppilas laskeutui Euraan." - 10 tuntia on täysin OK "työpäivän" pituus jopa kaupallisessa kansallisessa koulutuksessa, jota koskee määräys OPS M3-2. Ilmeisesti OTKES ei ole viitsinyt tutustua koko määräykseen, kun ei siitä mitään sano. Ongelma ei ole se, että sallittu "päivän pituus" on esim. 10 tuntia, vaan se, että oppilas laitetaan matkalennolle, kun ei pitäisi laittaa matkalennolle. Miten teet määräyksen, joka tämän kieltää erikseen?

4 "Onnettomuuspäivänä oppilaalle kertyi lentoaikaa yli viisi tuntia ja 12 laskeutumista. Yhden päivän lentoaika oli yli viidesosa ultrakevyen lupakirjaan vaadittavasta vähimmäismäärästä ja neljäsosa oppilaan onnettomuuspäivää edeltäneestä kokonaislentoajasta. Johtopäätös: Väsymys heikentää ihmisen päätöksentekokykyä ja suoritustasoa. Nämä heikkenevät oppilaalla nopeammin kuin kokeneella lentäjällä. Määräyksen TRG M1-7 tarkoitus on ollut rajata koulutuspäivän pituutta järkeväksi, mutta se antaa silti mahdollisuuden moneen matkalentoon yhden päivän aikana." - Tämän pituinen lentopäivä on täysin sallittu myös LAPL/PPL/CPL/ATPL/missä tahansa muussakin koulutuksessa, sekä kaupallisesti että harrastetoimintana. Järjenkäyttö on sallittua.

4 "7. Osa harrasteilmailua koskevista säädöksistä on kansallisia ja osa on peräisin EASA:sta ja kokonaisuus on hyvin monimutkainen Johtopäätös: Säädösten löytäminen ja tulkinta vaatii resursseja sekä viranomaiselta, koulutusorganisaatioilta että yksittäisiltä harrastajilta. Muut turvallisuuden hallintaan liittyvät tehtävät voivat jäädä hoitamatta." - OTKES voisi opiskella perusasiat ja kertoa, mikä puhdasta ultrakevytilmailua koskeva säädös on EASA:sta. Edes yksi?

5 "Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto yhdenmukaistaa ultrakevytlentämisen koulutusvaatimukset vastaamaan EASA:n LAPL-koulutusvaatimuksia. [2020-S20]" - Koiranen Aerospace & Defence suosittaa, että onnettomuustutkintakeskus ei haikaile EASA:n vaatimusten perään asiassa, koska esimerkiksi EASA:n AMC1 FCL.115:n mukainen koulutus (eli siis lentokoneiden osalta AMC1 FCL.215) ei anna riittäviä valmiuksia ultrakevytlentoon, koska kyseisiä tyyppihyväksymättömiä kangaspuita ei kyseisessä koulutuksessa käsitellä.

5 "Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto muokkaa ilmailumääräystä TRG M1-7 siten, että lento-oppilaalle annettava lentokoulutus ei mahdollista liian pitkiä lentokoulutuspäiviä. [2020-S22]" - Koiranen Aerospace & Defence suosittaa, että onnettomuustutkintakeskus ei keksi tai kannusta luomaan epämääräistä, alan normaaleista standardeista poikkeavaa kansallista regulaatiota, joka on omiaan vain tekemään tilanteesta entistä sekavamman.

Tutkinta-aineisto: "UPL Kauttuan Ilmailuyhdistyksen koulutuslupa" - koulutusorganisaatio oli Kauttuan Ilmailukerho ry ja ilmeisesti tällä tarkoitetaan TRG M1-7 mukaista (kansallista) lentokoulutuslupaa, joka ei ko. yhdistyksellä käsitykseni mukaan rajoitu vain ultriin, eli mitään "UPL-koulutuslupaa" ei myöskään ollut jos sellaista yritetään tuolla viestiä.

 

On selvää, että tässä koulutuksessa ei mennyt kaikki ns. nappiin, mutta siitä revityt lentoon liittymättömät johtopäätökset ja suositukset ovat huonosti perusteltuja, eivätkä ole linjassa OTKESin korostaman harmonisoinnin kanssa sen vaatiessa kansallista lisäsäätelyä asiaan. Ilmeisesti OTKESissa ei käsitetä kokonaisuutta.

On myös erikoista, että onnettomuustutkintakeskus ei liitä tutkintaselostuksen oheen sen luonnoksesta annettuja lausuntoja, vaan sensuroi ne tekemällä niistä mahdollisesti omia tarkoitusperiään palvelevan koosteen, joka jättää täysin epämääräiseksi ja ympäripyöreäksi sen, mistä asiasta tai asioista on oltu eri mieltä tai mihin on vaadittu korjauksia. Kaikkien osallisten oikeusturvan sekä myös onnettomuuskeskuksen toiminnan (viranomaisena yleensä) kriittisen tarkastelemisen kannalta pidän itse tärkeänä, että lausunnot julkaistaisiin siinä laajuudessa kuin se turvallisuustutkintalain 28 §:n mukaan on mahdollista. Myös lakia tulisi muuttaa. Nykyinen laki kieltää sisällyttämästä yksityishenkilöiden antamat lausunnot tutkintaselostukseen, kun taas yleisen oikeustajun kannalta järkevämpi vaihtoehto olisi, että yksityishenkilö saisi määrätä lausuntonsa julkaisemisesta tai julkaisemattomuudesta. Lain yksityiskohtaiset perustelut eivät kerro, miksi nykyiseen rajaukseen on päädytty.

 

ps. loppuun otkesin todellinen aivopieru, jonka kirjoittaja ei ole joko ikinä nähnyt ultraa tai sitten ei ole ikinä nähnyt tyyppihyväksyttyä, saati että olisi lentänyt niillä: "Ultrakevytlentokoneilla ei ole enää eroa tyyppihyväksyttyihin lentokoneisiin"

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen
4 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Suomen Ilmailuliitto on reagoinut asiaan ja siltä on myös pyydetty tutkintaselostuksen luonnoksesta lausunto, jonka SIL on myös julkaissut. Jatkuvasti toistuu raha ja edullisuus "turvallisuudesta tinkimättä", uskoo ken tahtoo. On aivan selvää, että turvallisuudesta tingitään UPL-koulutuksessa (ja se on tehty juuri niillä perustein, että koneet ovat keveitä eivätkä niin herkästi tapa sivullisia vaikka vähän menisikin pieleen), eikä ole kovin hyvä lähtökohta asian kehittämiseksi, jos edes SIL ei tätä kykene tunnustamaan. Se, onko tinkiminen hyväksyttävää ja tingitäänkö sopiva määrä, on toinen kysymys, mutta yleisesti ottaen UPL-lentäjien tiedot, taidot ja asenteet eivät todellakaan vastaa koulutusta, jossa ei olisi tingitty turvallisuudesta edullisuuden vuoksi.

On tietysti paljon kivempi sanoa, että turvallisuudesta ei tingitä, mutta sellainen diskuteeraus ei asiaa todellisuudessa mitenkään edistä, vaan kertoo reaaliteettien olevan täysin hukassa. Pitäisi puhua siitä, mikä on hyväksyttävä turvallisuustaso ja miten sille hyväksyttävälle turvallisuustasolle päästään, jos siellä ei tällä hetkellä olla. Jos siellä ollaan, pitäisi pohtia, miten siellä pysyttäisiin.

Myös SIL näkee ratkaisuna käsillä olevaan ongelmaan sen, että regulaatiolla säädeltäisiin koulutuspäivien pituutta entistä tarkemmin kansallisessa koulutuksessa - jonka laatutaso ei ilmeisesti riitä turvalliseen toimintaan ilman tämänkaltaisia määräyksiä, joita EASA-lupakirjojen kouluttamiseen ei ole koskaan annettu.

https://www.ilmailuliitto.fi/2020/06/18/suomessa-tarvitaan-kansallista-ilmailua-ja-ilmailijoita-lahella-olevaa-turvallisuustyota/

https://www.ilmailuliitto.fi/wp-content/uploads/2020/06/lausunto_sil_otkes_l2019-06-8.6.2020-www.pdf

 

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Tähän täytyy vielä puuttua. Eikö OTKES käsitä, että ohjaajan lentopäiväkirja ja sen sisältö, yhteenlaskut, ym, ovat täysin sen kyseisen lentopäiväkirjan haltijan asia ja hänen vastuullaan. Tätä vastuuta ei voi siirtää toiselle henkilölle tai organisaatiolle, eikä toisaalta mikään siviiliorganisaatio voi velvoittaa, että yhteenlaskut pitäisi esimerkiksi tehdä oikein. Lentokoulutusorganisaatio käyttää koulutuskirjanpitoa tuntien laskemiseen, ei oppilaan lentopäiväkirjaa. Jos koulutusorganisaatio hyvää hyvyyttään tarkastaa lentopäiväkirjan tunnit kuitenkin todistusta kirjoittaessaan ja huomauttaa puutteista tai virheistä, se on ylimääräistä palvelua, ei mitään sellaista, joka organisaation tai lennonopettajan pitäisi tehdä, tai jonka tekemättä jättämistä viranomaisella (otkes) olisi aihetta moittia. Nyt tutkintaselostuksesta välittyy kuva, jonka mukaan koulutuskirjanpidossa olisi ollut tältä osin puutteita, vaikka niin ei ilmeisesti ole ollut.

"Lento-oppilaan lentopäiväkirja oli osin puutteellisesti täytetty. Siitä ei voitu luotettavasti selvittää
yksinlentojen lentoaikaa, lentojen lukumäärää eikä yksinlentojen aikana suoritettujen
laskeutumisten määrää. Lentopäiväkirjan mukaan oppilaalla oli suoritettuna kokonaislentoaikaa
25 tuntia ja 3 minuuttia sekä yhteensä 105 laskeutumista.

Oppilasta koskevan kerhon koulutuskirjanpidon mukaan hänellä oli merkittynä yhteensä 122
laskeutumista ja lentoaikaa 25 tuntia 1 minuutti. Lennonopettaja ei ole valvonut lentopäiväkirjan
täyttöä eikä siinä olevien yhteenlaskujen paikkansapitävyyttä, vaan jättänyt vastuun
siitä oppilaalle
. Koulutusorganisaation toimintatapana on tarkastaa oppilaan lentopäiväkirjan
täsmäävyys koulutuskirjanpitoon lentokoulutuksen päätyttyä"

Jättänyt vastuun oppilaalle? Mitä muita vaihtoehtoja on???

Lentopäiväkirja/sen kopiot on lupakirjahakemuksen yhteydessä esitettävä viranomaiselle, mutta tämä on hakijan ja viranomaisen välinen asia. Koulutusorganisaatiolla ei ole mitään tarvetta ottaa kantaa siihen, mitä lentopäiväkirjaan on yhteenlaskettu, oli kyseessä sitten kansalliseen tai Part-FCL-lupakirjaan tai muuhun oikeuteen tähtäävä koulutus. Otkesin kannattaisi kenties tutustua ilmailualan normeihin ennen kun menevät laukomaan näitä kommentteja, jotka perustuvat nyt kaikkeen muuhun paitsi olemassaolevaan lainsäädäntöön tai muihin viranomaisvaatimuksiin.

Voin sanoa, että minua ei ole lennonopettajana koskaan kiinnostanut, miten oppilaat laskevat tuntejaan päiväkirjaansa, eikä kiinnosta jatkossakaan. Vastuuni loppuu siihen, että mahdollisesti vahvistamani rivit päiväkirjassa ovat oikein, loppu on oppilaan/päiväkirjan haltijan vastuulla. Tämä ei tarkoita, ettenkö opettaisi kirjan täyttöä tai auttaisi tarvittaessa, mutta opetuksen ja avun tarjoaminen on täysin eri asia kuin vastuu yhteenlaskujen oikeellisuudesta. Viranomaisen ei tulisi antaa ymmärtää, että joku muu kuin ohjaaja itse olisi ollut vastuussa päiväkirjan yhteenlaskuista.

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
13 tuntia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

ps. loppuun otkesin todellinen aivopieru, jonka kirjoittaja ei ole joko ikinä nähnyt ultraa tai sitten ei ole ikinä nähnyt tyyppihyväksyttyä, saati että olisi lentänyt niillä: "Ultrakevytlentokoneilla ei ole enää eroa tyyppihyväksyttyihin lentokoneisiin"

Ha-haa. Kyllä ultrakevytlentokoneella ja tyyppihyväksytyllä lentokoneella on eroa kuin yöllä ja päivällä. Minä olen aina kertonut pysytteleväni turvallisen etäisyyden päässä tyyppihyväksymättömistä lentokoneista.
 
Yhtäkkiä muistin kulkeneeni vuonna 1971 Kauhavan ja Helsingin lentoaseman väliä monta kertaa Fouga CM.170 Magisterilla ja olenhan minä purjelentänytkin. Vuonna 1983 Emiraattien ilmavoimat antoi minulle Pilatus PC-7 Turbo Trainerin kyytiä. Laskuvarjo taisi luoda turvallisuudentunnetta.
 
:)  Esa
1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Kas niin. Nyt olen lukenut Asperger-veljeni vankkumattomat pilkalliset kommentit onnettomuustutkinnan naurettavista kommenteista ja OTKES:in asiantuntemattomuudesta. 
 

Ja kun raportti oli noin järjettömän huono, kysynkin mitkä olivat Onnettomuuden syyt ja myötävaikuttaneet seikat? 
 

mitä olisi tullut tehdä toisin, jättää tekemättä ja miten toimintaa ko kerhossa ja ultraopetuksessa yleisemminkin tulisi muuttaa?

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
19/06/2020 at 13.10, Peter Tähtinen kirjoitti:

Kas niin. Nyt olen lukenut Asperger-veljeni vankkumattomat pilkalliset kommentit onnettomuustutkinnan naurettavista kommenteista ja OTKES:in asiantuntemattomuudesta. 
 

Ja kun raportti oli noin järjettömän huono, kysynkin mitkä olivat Onnettomuuden syyt ja myötävaikuttaneet seikat? 
 

mitä olisi tullut tehdä toisin, jättää tekemättä ja miten toimintaa ko kerhossa ja ultraopetuksessa yleisemminkin tulisi muuttaa?

Kenen kommentteja tarkoitat? Eikö sinulla riitä kompetenssi muuhun kuin törkeiden, perättömien henkilökohtaisuuksien viljelyyn?

Minä en ole ollut tutkimassa tapahtuneita, eikä julkisuudessa olevat tiedot riitä sen arvioimiseen yksityiskohtaisesti, mitä olisi pitänyt tehdä toisin tai jättää tekemättä juuri kyseisen onnettomuuden osalta. Yleisesti ottaen raportti harhailee pois varsinaisista tapahtumista ja nostaa esiin tapahtuman kannalta täysin epäolennaisia asioita. Sen perusteella, mitä olen asiasta kuullut siihen osalliselta yllä olevien kommenttien kirjoittamisen jälkeen, voin vain todeta, että tässä tapauksessa tuo jo aiemmin mainitsemani luonnoksen kommenttien julkaisu sellaisenaan olisi enemmän kuin paikallaan, koska nyt saamani käsitykseni mukaan tutkintaraportti antaa valheellisen tai harhaanjohtavan kuvan mm. koulutusorganisaation toiminnasta.

Voin kuitenkin perustella, miksi esimerkiksi erityinen työaika/lentoaikaraja harrasteilmailun koulutukseen on täysin järjetön ja kuolleena syntynyt ajatus: suurin osa harrasteilmailijoista on työelämässä tai opiskelijoita, eli heillä on ns. ”päivätyö”. Ilmailumääräyksellä ei otettaisi kantaa millään tavalla kokonaisuuteen, eli koulutettava olisi esimerkiksi ennen lentoa voinut työaikaa rajoittavan ilmailumääräyksen puolesta painaa 15 tunnin työpäivän rakennustyömaalla ja lähteä sen jälkeen ekalle koululennolle (liian väsyneenä). Väsyminen ja jaksaminen vaatii aina kokonaisarvioita, ja tarkkarajainen määräys johtaa mielestäni lähinnä siihen, että aivot voidaan laittaa entistä pahemmin narikkaan henkisen/fyysisen suorituskyvyn arvioinnin osalta. En minä esimerkiksi itse päästä valvottavaa oppilasta (varsinkaan lupakirjatonta) vaativalle yksinlennolle, jos tämä silminnähden on väsynyt, vaikka jonkun ops m3-2 mukaan tämä saisi lentää vielä vaikkapa 6 tuntia. Kaupallisessa koulutustoiminnassa on toki erilaisia tuntimääräisiäkin rajoja, mutta niitä vain pitää noudattaa - ne eivät ohjaa varsinaista toimintaa.

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Onnettomuuden syyhän selvisi heti mediasta (alasatakunta.fi). Kone oli tehnyt "volttimaisen liikkeen". Eihän sellaisia saa mennä tekemään. Siis kielletään kaikki volttimaiset liikkeet ja kieltoa on korostettava ultraopetuksessa yleisemminkin.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Jos lukee raportin läpi ilman että etsii siitä vain virheitä, niin mielestäni pääosin aivan hyvät johtopäätökset ja suositukset.
 

Virheitä varmasti on kuten yllä on osoitettu, mutta pihvi taitaa olla kuitenkin se että harrasteilmailun turvallisuutta tulisi parantaa. Nykyaikaiset ultrat ovat suorituskyvyltään ja vaatimustasoltaan vähintäänkin tyyppihyväksyttyjen tasolla, jolloin koulutusvaatimustenkin tulisi olla. Lopussa toivotaan vielä viranomaiselta lisää panostusta turvallisuustyöhön koulutusorganisaatioiden valvonnan ja poikkeamaraporttien analysoinnin muodossa.
 

Mielestäni aivan hyviä ehdotuksia. 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
22 tuntia sitten, Sami Tuomisto kirjoitti:

Jos lukee raportin läpi ilman että etsii siitä vain virheitä, niin mielestäni pääosin aivan hyvät johtopäätökset ja suositukset.
 

Virheitä varmasti on kuten yllä on osoitettu, mutta pihvi taitaa olla kuitenkin se että harrasteilmailun turvallisuutta tulisi parantaa. Nykyaikaiset ultrat ovat suorituskyvyltään ja vaatimustasoltaan vähintäänkin tyyppihyväksyttyjen tasolla, jolloin koulutusvaatimustenkin tulisi olla. Lopussa toivotaan vielä viranomaiselta lisää panostusta turvallisuustyöhön koulutusorganisaatioiden valvonnan ja poikkeamaraporttien analysoinnin muodossa.
 

Mielestäni aivan hyviä ehdotuksia. 

On hyvin vaikea ymmärtää, miten tuollainen koneen käsistä lähteminen koulutukseen liittyvän yksinlennon aikana on sidoksissa kaikkeen siihen, mitä kyseinen tutkintaraportti käsittelee. Mieleen tuli ensimmäisenä OH-CTL:n EFHK TMA:lle "eksähtämisestä" tehty tutkimus, jossa käsiteltiin pääasiassa kaikkea muuta kuin sitä, mitä kyseisessä tapauksessa oli tapahtunut ja miksi. OTKES teki tutkinnassa CTL:stä "syntipukin" ja käsitteli sen varjolla kymmeniä muita vastaavanlaisia tapauksia, joissa koneen "henkilöllisyydestä" ei ollut tietoa. Nyt on mielestäni tapahtunut aivan sama asia.

En ole eri mieltä siitä, etteikö ultrakoulutuksessa olisi paljonkin parantamisen varaa, mutta OTKESin huolenaiheet siihen liittyen eivät mielestäni ole relevantteja tämän kyseisen tapauksen tapahtumien kannalta. Ei tässä nyt ihan ojanpohjakuvaaja* tule mieleen, mutta ei kaukana olla. Suomalaisissa tutkintaraporteissa toistuu jatkuvasti samana ongelmana se, että niissä tosiasiatiedon, analyysin ja suositusten suhde jää hyvin hämäräksi, sen ohella, että niissä on sisällöllisiä virheitä. Luultavasti virheetkin vähenisivät, jos tutkinta pysyisi asiassa.

 

* Yrjö Mörsky, ojanpohjakuvaajanakin tunnettu herrasmies, tutki aikoinaan tapausta, jossa kone oli ajautunut kiitotieltä ulos. Tutkinnan lopputulemana esitettiin jotain, jolla ei ollut mitään tekemistä tapahtuneen kiitotieltä poistumisen kanssa. Mörsky petasi itselleen eläkevirkaa...

2/2/2005 at 09.24, Mikko Kallas kirjoitti:

4. Tutkijalautakunnan ehdotukset

4.2. Tutkijalautakunta ehdottaa ilmailuhallitukselle:

  • ilmailuhallituksen on tehostettava yritysten tarkastustoimia. Samansuuntaisen ehdotuksen ovat tehneet useat aikaisempien onnettomuuksien tutkijalautakunnat (OH-CDU 1986, -CIG 1986, -CFM 1978, -CDH 1978). Ilmailuhallituksen tulisi luoda käytännön toimiin pystyvä ja kenttätyötä tekevä "liikkuva poliisi", joka suorittaa lentotoiminnan ja lentoyritysten tarkastuksia ja jolla on riittävät valtuudet jopa lennon keskeyttämiseksi. (vrt. maaliikenne/liikkuva poliisi.)

 

Vantaalla 31.10.1990

Yrjö Mörsky                Jukka Kallio

 

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
18.6.2020 at 19.27, Tatu Koiranen kirjoitti:

...

On selvää, että tässä koulutuksessa ei mennyt kaikki ns. nappiin, mutta siitä revityt lentoon liittymättömät johtopäätökset ja suositukset ovat huonosti perusteltuja, eivätkä ole linjassa OTKESin korostaman harmonisoinnin kanssa sen vaatiessa kansallista lisäsäätelyä asiaan.

....

On myös erikoista, että onnettomuustutkintakeskus ei liitä tutkintaselostuksen oheen sen luonnoksesta annettuja lausuntoja, vaan sensuroi ne

Tatu on huolella lukenut selostuksen (kummankin, Pirkkala ja Eura). Vaikka olen osasta Tatun kommenteista ainakin osittain samaa mieltä, en silti ihan täysin yhdy hänen näkemykseensä selostuksen täysin "paskasta" tuloksesta.

Euran onnettomuudessa on kyllä mielestäni koulutusorganisaatiolla melko lailla peiliin katsottavaa ja on hyvä, että siinä ei sattunut vakavampaa. Silloin se peiliin katsominen on helpompaa. Koulutusorganisaatio henkilöityy aina loppumetreillä siihen yhteen henkilöön joka niitä päätöksiä tekee siellä kentän reunalla tai koneessa, eli opettajaan. Loppujen lopuksi tämä(kin) tapaus oli aika inhimillisten valintojen kautta kulkenut ketju jossa tekeminen vei tilaa harkinnalta. Harkintaa tuskin voi kirjoittaa määräykseen tai koulutusohjelmaan koska se on sellaista päätöksentekoa joka huomioi monia asioita sillä hetkellä. Olisi hyvä, että vastuulliselle päätöksentekijälle (opettajalle) jätettäisi tilaa tehdä sitä harkintaa, esimerkiksi koulutuspäivän pituuden osalta. Eräskin Huoviala on havainnut oppilaan olevan ihan puhki jo tunnin lennon jälkeen. Toisaalta oppilaalle voi antaa lentotehtäviä saman päivän aikana useammallekin tunnille kunhan lepoa, ravintoa ja olosuhteita on tarjolla sopivasti välissä.

Itse turvallisuussuosituksia lukiessani näkisin vaikuttamiskanavan olevan mieluummin koulutusohjelmissa kuin määräyksissä. Ultrakoulutuksen taso vaihtelee liikaa ja siihen tulee puuttua. Vaihtelu on osittain eri paikkojen pienten organisaatioiden aiheuttamaa mutta lopulta enemmän opettajien osaamisen ja, ikävä kyllä, asenteen aiheuttama ongelma. Lennonopettaja aika usein pyrkii toimimaan jos sille ei ole selkeää estettä. Tavallaan kaivataan jotain sääntöä joka asettaa rajan. Se sääntö pitäisi syntyä oman harkinnan kautta, ei kirjoitetutsta säädöksestä. Olen silti vahvasti sitä mieltä että tiettyjä päätöksentekokriteerejä tulisi olla kirjallisena organisaatiolla.

Omana kantana on, että ultrakoulutusohjelmia tulisi kehittää LAPL/PPL ohjelmien suuntaan (suunta ei tarkoita että ne olisivat identtiset). Siltä puolelta on saatavissa laadukkaampaa aineistoa oppilaille ja myös parempia käytänteitä koulutukseen. Ongelmaksi jää niiden siirtäminen kouluttavalle portaalle. Siihen allekirjoittaneella on jonkilaiset mahdollisuudet työn puolesta.

Tutkintaselostuksen lausuntojen editoiminen minua hieman ihmetytti myös. Kertomuksessa olleisiin virheisiin yritin itsekin lausunnossa vaikuttaa.

Kokonaisuudessaan luin itse kummatkin selostukset "virheistä" välittämättä. Niissä puututaan kuitenkin oikeaan asiaan, UL-koulutuksen laatuongelmiin. Yksi tekijä on koulutuksen venyminen (Euran kaputissa ei ollut normaalista poikkeavaa venymistä), toinen on kouluttajien toiminta, tai ehkä pikemminkin sen harkinnan käyttö. Rajan vetäminen harrastekoulutuksessakin on usein resurssien niukkuuteen perustuvaa, homma yritetään tehdä halvalla tai ainakin ilman turhia lisäkuluja ja tämä ei päde vain rahaan vaan myös aikaan ja sen käyttämiseen.Aika saattaa olla jopa määräävämpi resurssi.

Mielenkiintoista on nähdä, miten organisaatiot ottavat painonkorotukset huomioon lentokoulutuskaluston käytössä.

Voidaanko me tehdä näin? Mitä voi mennä pieleen jos tehdään näin? Voidaanko pieleenmenemistä välttää tai vaikutusta vähentää? Mitä tällä saavutetaan? Ihan noilla jutuilla pääsee jo pitkälle lentäjänä  (ja opettajana) siinä proaktiivisessa turvallisuusharkinnassa. Yksi ihan mielenkiintoinen keissi oli omassa organisaatiossa moottorihäiriöhommien kouluttamisessa. Ajatus oli alun perin tehdä simuloitu pakkolasku hyvälle pellolle noin muutamaan metriin josta sitten ylösveto. Pelto vaihdettiin harkinnan jälkeen joksikin muuksi lentokentäksi. Harjoituksen riski ei saa olla suurempi kuin oikean vastaavan tilanteen aiheuttama riski.

-M-

Muokattu: , käyttäjä: Matti Huoviala

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
9 tuntia sitten, Matti Huoviala kirjoitti:

Omana kantana on, että ultrakoulutusohjelmia tulisi kehittää LAPL/PPL ohjelmien suuntaan (suunta ei tarkoita että ne olisivat identtiset). Siltä puolelta on saatavissa laadukkaampaa aineistoa oppilaille ja myös parempia käytänteitä koulutukseen. Ongelmaksi jää niiden siirtäminen kouluttavalle portaalle. Siihen allekirjoittaneella on jonkilaiset mahdollisuudet työn puolesta.

Tutkintaselostuksen lausuntojen editoiminen minua hieman ihmetytti myös. Kertomuksessa olleisiin virheisiin yritin itsekin lausunnossa vaikuttaa.

Kokonaisuudessaan luin itse kummatkin selostukset "virheistä" välittämättä. Niissä puututaan kuitenkin oikeaan asiaan, UL-koulutuksen laatuongelmiin. Yksi tekijä on koulutuksen venyminen (Euran kaputissa ei ollut normaalista poikkeavaa venymistä), toinen on kouluttajien toiminta, tai ehkä pikemminkin sen harkinnan käyttö. Rajan vetäminen harrastekoulutuksessakin on usein resurssien niukkuuteen perustuvaa, homma yritetään tehdä halvalla tai ainakin ilman turhia lisäkuluja ja tämä ei päde vain rahaan vaan myös aikaan ja sen käyttämiseen.Aika saattaa olla jopa määräävämpi resurssi.

Mielenkiintoista on nähdä, miten organisaatiot ottavat painonkorotukset huomioon lentokoulutuskaluston käytössä.

Voidaanko me tehdä näin? Mitä voi mennä pieleen jos tehdään näin? Voidaanko pieleenmenemistä välttää tai vaikutusta vähentää? Mitä tällä saavutetaan? Ihan noilla jutuilla pääsee jo pitkälle lentäjänä  (ja opettajana) siinä proaktiivisessa turvallisuusharkinnassa. Yksi ihan mielenkiintoinen keissi oli omassa organisaatiossa moottorihäiriöhommien kouluttamisessa. Ajatus oli alun perin tehdä simuloitu pakkolasku hyvälle pellolle noin muutamaan metriin josta sitten ylösveto. Pelto vaihdettiin harkinnan jälkeen joksikin muuksi lentokentäksi. Harjoituksen riski ei saa olla suurempi kuin oikean vastaavan tilanteen aiheuttama riski.

Tuon saman olen itsekin todennut aiemmin noista teoriakoulutuksien sisällöstä, Otkes vaan veti tässä linjat suoriksi ja oli sitä mieltä, että ohjelman pitäisi olla sama. Kyse ei ollut mistään tutkinnan analyysin pienestä maininnasta, vaan turvallisuussuosituksesta, joka esitetyssä muodossa on aivan älytön.

Yksi lähestymistapa UPL-ohjelman laajentamisen ohella olisi myös se, että olisi olemassa "muuntokoulutusohjelma", eli jos joku käy ne LAPL(A)/PPL(A)-teoriat DTO:ssa tai ATO:ssa, olisi olemassa jokin paketti, joka täydentäisi niitä teorioita siltä osin, että ne antavat riittävät tiedot myös ultrakevyttoimintaan. Tätä kannattaisi ehkä käyttää myös vapaaehtoisena koulutuksena sellaisessa tilanteessa, jossa esimerkiksi sen LAPL(A):n/PPL(A):n haltija haluaa laajentaa oikeuksiaan ultraan, jolloin se voisi toimia sisällön osalta itsenäistäkin opiskelua tukevana työkaluna (mistä on otettava selvää, kun vaihtaa lentokoneesta ultraan).

...ja tuo, miten yksilöllistä se väsyminen on lentotoiminnassakin (varsinkin alkuvaiheessa, kun henkinen (ja joltain osin myös fyysinen) kuormitus vaihtelee hyvin yksilöllisesti), vesittää nuo vihreän veran ääressä laaditut määräykset työ/lentoaikarajoista lähes täysin.

Huolestuttavaa isossa kuvassa on jossain määrin se, että yhä useampi ammattilainen ja pitkän linjan kouluttaja toteaa suoraa, ettei viitsi edes lukea koko lappua (tutkintaselostusta), koska sisällön suhteen ei ole enää minkäänlaisia odotuksia.

Tietääkö joku, onko esimerkiksi SIL:ssä määritelty hyväksyttävää tai tavoitteellista turvallisuustasoa ultrakevytlentämiseen, esimerkiksi merkittävien kalustovaurioiden, vakavien loukkaantumisten tai hengenlähtöjen osalta?

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
Pyörä on jo keksitty
 
Monilla hienouksilla ja sähkövekottimilla varustettu tyyppihyväksymättömän lentokone ei näytä olevan kovin hyvä koulukone. Pyörää ei kannata yrittää keksiä uudestaan. Se koskee myös lentokoneita.
 
Piper J-3 Cub on tyyppihyväksytty kaksipaikkainen lentokone. Sen matkanopeus on 65 solmua. Tyhjäpaino 345 kg, kuorma 205 kg ja maksimipaino 550 kg. Rakenne on yksinkertainen. Ei edes laskusiivekkeitä. Cubin C-mallissa on 65 hevosvoimainen Continental lentokonemoottori.  Magneetot olivat esimerkiksi OH-CPG:n ainoat sähkölaitteet, mutta hyvin se ilmaliikenteen sekaan mahtui.
 
Cubista tuli suosittu koulukone, jolla voi suorittaa perinteisen yksityislentäjän lupakirjan (PPL).
 
Legendaarinen Olli Riekki muuten suunnitteli Wredebyssä tukialusstarttia Cubilla. Köysi puuhun, toinen pää Cubin hinauskoukkuun, täysi kaasu ja irti.
 
:) Esa
 
PS. lääkäri väittää minua terveeksi. En kumminkaan oikein tajua miten sähkömagneettinen säteily (valo) voi olla yhtäikaa aaltoliiketta ja hiukkanen (fotoni). Helpotan angstiani kirjoittelemalla.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Hei Esa,

Tervetuloa kvanttimekaniikan outoon maailmaan! Reilu 50 vuotta sitten Otaniemessä luennoitsija sanoi: 'Jollei tämä tunnu oudolta, ette ole ymmärtäneet mitään'.

--

-Tane

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Luo uusi käyttäjätunnus tai kirjaudu sisään

Sinun täytyy olla jäsen osallistuaksesi keskusteluun

Luo käyttäjätili

Rekisteröi uusi käyttäjätili helposti ja nopeasti!


Luo uusi käyttäjätili

Kirjaudu sisään

Sinulla on jo käyttäjätili?


Kirjaudu sisään